Шаповалова  Т. С.

 

Особенности символизации у пациентов пограничного отделения

 

ГУЗ Кемеровская областная психиатрическая больница

 

Резюме. В статье рассматриваются особенности символизации у пациентов пограничного отделения,  диагностические критерии при работе методом символдрама, приведены примеры. Позвольте поделиться  своими наблюдениями при использование метода

символдрама в психокоррекционной работе  в  пограничном  отделении  на протяжении  нескольких лет. С учетом специфики работы с пациентами пограничного отделения (ориентация на медикаментозное лечение, неподготовленость  к  психологической работе,  крайне ограниченные сроки работы) способность к символическому выражению переживаний является удобным  и простым  критерием  для  оценки прогноза эффективности психологической коррекции и структуры личности пациента.

Понятие «символ» включает в себя множество значений: это и «аллегория», и «знак»,  и «опознавательная примета».  В настоящее время это понятие определяется как «имеющий определенный  смысл  образ,  имеющий определенное  значение  знак  для обозначения определенного сверхчувственного понятия».  Символ  по  сути имеет много значений,  так как он возникает в результате некоторого рода сгущения,  соединения отдельных характерных  элементов и стремится выразить абстрактную понятийную категорию в наглядной форме.  Это сближает его с примитивным  мышлением.  Благодаря  такой  близости символообразование относится в значительной мере к области бессознательного,  но не лишено  сознательных  детерминант, которые в различном соотношении значительно определяют образование  и  понимание  символа.

Согласно современным психологическим представлениям психика в ответ на фрустрацию порождает мысленные представления,  образы, способствующие сохранению  своей  целостности.  Для психоанализа символ имеет особое значение и в отличие от общепринятого культурального  используется как «средство выражения вытесненного» [5].  В архетипоческой психологии подчеркивается значение символа как акта созидания души, который « является актом воображения, поскольку образы представляют психичекое,  - его содержание и перспективу.  Воображение рассматривается в качестве места соединения человеческой личности с мифическими доминантами»[6].

Символ по своей сути дуалистичен,  то есть имеет как коллективное значение, так и личностное, индивидуальное, которое является результатом постепенной  эволюции психических метафор или образованное отдельным человеком из его представлений. Из контекста, в котором рассматривается символ,  рассмотрения собственных ассоциаций пациента можно получить и его индивидуальное значение.

Трансформация символа  происходит  в  переходном пространстве[3], которое представляет собой область, в где личность живет между иллюзией и реальностью, которая служит звеном между внутренним «Я» и внешним миром, придающим ощущение смысла посредством  процессов  символизации.  Именно здесь локализуется психика,  достигается уровень смысла переживания, первичные процессы преобразуются во вторичные.  В своих работах Х.  К.  Лейнер занимался разработкой темы «структурная идентичность символа и психического состояния»,  при этом обнаружилось, что  возможно  связать  коллективный и индивидуальный аспект символа, так что их кажущаяся противоположность друг другу снимается.  Существует функциональное  единство между воображением и бессознательными динамическими структурами пациента . Оперативное вмешательство в направленное воображение может напрямую повлиять на интрапсихический конфликт,  дать возможность осознать его,  сделать  переживание осмысленным и структурировать несвязанные аффекты.  Таким образом,  процесс кататимного переживания образов  идет  по пути приближения первичного процесса к вторичному,  тем самым переходя к более зрелому функционированию Я.

При психокорреционной работе важнейшим является характер образов, представляеиых пациентом во время сеанса. Условно пациентов можно раз-делить на группы с конкретным уровнем образов, досимволическим, символическим и реалистическим.

Под досимволическим уровнем понимаются неструктурированные,  хаотичные, неуправляемые образы. Как правило, это является признаком состояния внутренней  дезинтеграции,  близкого к психотическому. Сюда же можно отнести символическое мышление психотических пациентов,  которые продуцируют,  но не могут соотнести образы коллективного  бессознательного с реальностью, воспринимая их буквально. Обращение к внутренней реальности в такой момент может спровоцировать усугубление симптоматики.  Тактикой  психокоррекции должно стать укрепление рациональной функции,  сознательная переработка травмирующей ситуации. В дальнейшем необходимо установление надежных доверительных отношений, которые позволят совместно справиться с непереносимыми для пациента  переживания-ми.

У психосиматически функционирующих пациентов,  для которых характерны сверхпривязанность к событиям внешней реальности, чрезмерная зависимость от социальных стереотипов,  бедность, неэмоциональность внутренней жизни,  дефицитарность воображения и фантазии, как правило, образы носят конкретный характер и не несут эмоционального заряда.  Например, если пациент представляет цветок, то это конкретное растение на своем садовом участке. Образ при этом ничем не отличается от реального.  Дополнительным  качеством  образа является отсутствие спонтанности при его выборе. Чаще всего пациент руководствуется какими-либо соображениями  (например,  считает,  что  целью представления является получение удовольствия,  расслабления и успокоения и насильственно старается навязать себе это эмоциональное состояние,  которое не соответствует реальному).

Это можно объяснить тем, что разрыв связей переживания (ощущение, аффект,  символизация, смысл) происходит на уровне символизации, когда аффекты остаются неосознанными,  отщепленными в бессознательном, а отщепленный аспект мысленного представления остается в сознании. Соматические  ощущения  и  состояния  физического возбуждения не могут стать осознанными,  разум не имеет возможности оформить телесные импульсы  с помощью слов или образов.  При этом сообщения тела остаются досимволическими, а образ - привнесенным из обыденных представлений, ложного «Я».  Эти признаки  можно рассматривать как диагностические для определения структуры личности пациента.  Часто пациент не чувствует эмоциональной вовлеченности,  быстро теряет интерес к психологической работе (обесценивает) и методу.  Тактикой психокоррекционной работы является стимулирование воображения, процессов символизации телесных ощущений.  С этими  двумя  группами  пациентов  символдрама в столь короткие сроки оказывается малоэффективной.

И, наоборот,  символический  характер  образов  является  хорошим прогностическим признаком для решения актуальных  личностных  проблем.  Один-два сеанса позволяют пациенту существенно продвинуться и выйти из болезненного состояния.

Как правило,  пациенты,  способные к символическому мышлению,  не становятся постоянными пациентами пограничного отделения,  что  характерно для первых двух групп.

Пример. Пациентка Б.,  38 лет,  была госпитализирована с  диагнозом «пролонгированная депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации», причиной обращения была неожиданная смерть ребенка в  возрасте чуть больше года.  За три года до этого события у нее умер недоношенный ребенок.  Возраст женщины ставил под сомнение возможность родить еще одного малыша. Эмоциональное состояние ее можно охарактеризовать как подавленное,  напряженное,  тревожное. Характер образов сразу отличался  насыщенностью символическим содержанием и аффективным заря-дом. Образы были спонтанными,  поэтому использовался ассоциативный метод.  В ключевом мотиве Б. увидела Смерть в виде мужчины в черном плаще,  с топором,  лицо которого было скрыто за широкими полями шляпы, а поведение было угрожающим.  Пациентка отрубила ему голову и  прошла  к пещере, в которой увидела белый светящийся цветок (символ Самости).  То есть,  в образе был актуализирован внутренний конфликт с негативным аспектом  архетипа  Великой  матери и разрешен на символическом уровне.

Из катамнеза известно, что через полтора года пациентка родила мальчика и живет обычной жизнью.

Важно заметить,  что конкретные образы,  спонтанные и вовлекающие пациента эмоционально,  являются реалистичными, в отличие от описанных ранее. Их кажущаяся «обыденность» со временем меняется  -  появляются неожиданные детали,  образ становится «собирательным», то есть составленным из уже знакомых элементов,  но не определяется непосредственным восприятием действительности и в дальнейшем в нем могут присутствовать и сказочные, фантастические персонажи.

Пример. Пациент В.,37 лет,  образование среднее, по профессии механик-водитель. Дважды,  с перерывами несколько месяцев,  обращался за помощью в отделение , где ему был выставлен диагноз, «Депрессивный эпизод средней  степени  тяжести  без  соматических  симптомов» (в рамках МДП).  Перед первым обращением пациент сменил место жительства, т. к в его родном поселке не было школы для подрастающих детей, совхоз развалился, негде было работать.  Наш подопечный с трудом  адаптировался  к новым условиям,  к  тому же ему не хватало сил и материальных средств, чтобы построить дом, семья из четырех человек ютилась в небольшой времянке. По характеру пациент был тихий, спокойный, стеснительный, любил в одиночестве побродить по лесу.  У него был небольшой врожденный  дефект стоп,  что давало ему повод считать себя хуже других. В последнее время, чувствуя свою несостоятельность,  ревновал жену,  и она  давала для этого поводы.

В течение обеих госпитализаций с ним проводилась психокоррекционная работа методом символдрама. Первоначально его образы были конкрет-ны,  он представлял любимые места на бывшем месте жительства.  Отмечалась возрастная регрессия до возраста 12-14 лет. Но образы были эмоционально загружены,  пациент искренне скучал по дому, привычному укладу жизни. Постепенно, при стимулировании символических представлений, его образы становились сказочными, фантазийными. В ходе работы высвечивался негативный аспект архетипа Великой матери,  который имел демонический  характер.  Ему  был предложен мотив «ведьма».  В дремучем лесу он увидел на дереве русалку,  к которой испытывал  страх,  боялся  к  ней приблизиться. После приближения и общения образ стал трансформироваться в прекрасную девушку,  которая жила в светлом доме,  ее руки  пахли полевыми цветами. Пережив единение с ней, В. ушел. По субъективным ощущениям образ был значим и глубоко задел пациента.  Т. е.  в мотиве архетипический образ Анимы,  слитый с материнским образом, был трансформирован (демистифицирован),  стал реалистичным, и таким образом приемлемым для пациента.

В процессе  работы были активизированы ресурсы личности,  которые не были востребованы и «забыты» на долгое  время.  С  момента  выписки прошло 2 года, пациент не обращался в отделение.  Таким образом,  для  эффективной работы способность к символическому мышлению является хорошим прогностическим признаком  и  значительно облегчающей работу способностью пациента.

 

     Список литературы:

     1.Мак-Вильямс Н. Психоаналитическая диагностика.М., "Класс", 1998г.

     2.Кернберг О. Тяжелые личностные расстройства. М.,"Класс", 2000г.

     3.Винникот Д. Игра и реальность. М., 2002г.

     4. Лейнер Х. Кататимное переживание образов. М., "Эйдос",1995г.

     5. Фрейд З. Толкование сновидений. М., "Титул", 1992г.

     6. Хиллман Д. Архетипическая психология. Спб., "Б.С.К.", 1996г.

 

psychoanalyse-kem@yandex.ru